一、确定COPD急性加重的原因
引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染,主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定,环境理化因素改变可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状,需要仔细加以鉴别。
二、COPD急性加重的诊断和严重性评价
COPD加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。气促加重,咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。
与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较,对判断COPD加重的严重程度甚为重要。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间,气促、咳嗽的严重程度和频度,痰量和痰液颜色,日常活动的受限程度,是否曾出现过水肿及其持续时间,既往加重时的情况和有无住院治疗,以及目前的治疗方案等。本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极为重要的信息,这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于严重COPD患者,神志变化是病情恶化和危重的指标,一旦出现需及时送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动,胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭,血流动力学不稳定等征象亦有助于判定COPD加重的严重程度。
肺功能测定:加重期患者,常难以满意地完成肺功能检查。FEV1<1 L可提示严重发作。
动脉血气分析:静息状态下在海平面呼吸空气条件下,PaO2<60 mm Hg和(或)SaO2<90%,提示呼吸衰竭。如PaO2<50 mm Hg,PaCO2>70 mmHg,pH<7.30提示病情危重,
表3 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案
分级 特征 推荐治疗方案
I级(轻度) FEV1/FVC<70%,FEV1占预计值百分比≥80% 避免危险因素;接种流感疫苗;按需使用短效支气管舒张剂
Ⅱ级(中度) FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1占预计值百分比<80% 在上—级治疗的基础上,规律应用一种或多种长效支气管舒张剂,康复治疗
Ⅲ级(重度) FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1占预计值百分比<50% 在上一级治疗的基础上,反复急性发作,可吸人糖皮质激素
IV(极重度) FEV1/FVC<70%,FEV1占预计值百分比<30%,或伴有慢性呼吸衰竭 在上一级治疗的基础上,如有呼吸衰竭,长期氧疗,可考虑外科治疗
需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。
胸部X线影像、心电图(ECG)检查:胸部X线影像有助于COPD加重与其他具有类似症状的疾病相鉴别。ECG对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助。螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用,但核素通气灌注扫描在此诊断价值不大。低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在,如果临床上高度怀疑合并肺栓塞,则应同时处理COPD和肺栓塞。
其他实验室检查:血红细胞计数及红细胞压积有助于了解有无红细胞增多症或出血。部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证。但通常白细胞计数并无明显改变。
当COPD加重,有脓性痰者,应给予抗生素治疗。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌。若患者对初始抗生素治疗反应不佳时,应进行痰培养及细菌药物敏感试验。此外,血液生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素,如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等),糖尿病危象或营养不良等,也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。